18/09/2024
A Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal decidiu favoravelmente a uma paciente, representada pelo escritório Fonseca de Melo & Britto Advogados, em um caso envolvendo o Instituto de Assistência dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF).
O acórdão determinou que o plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas relacionadas a uma cirurgia reparadora necessária devido a uma complicação de um procedimento estético.
O relatório médico apresentou um diagnóstico de contratura capsular BAKER grau IV, uma complicação comum após uma cirurgia plástica. A paciente necessitou de uma cirurgia para explante mamário bilateral e reconstrução das mamas. A negativa de cobertura do plano de saúde foi contestada, e o tribunal reconheceu que, apesar do procedimento inicial ter sido estético, as complicações e o tratamento subsequente são de natureza médica e devem ser cobertos.
A decisão baseou-se na Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de saúde, e na Súmula 10 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Súmula estabelece que complicações de procedimentos médicos, mesmo que inicialmente estéticos, devem ser cobertas pelo plano de saúde.
Além disso, o Tribunal entendeu que “ainda que seja possível impor uma tabela de reembolso, a busca por profissional da saúde não credenciado para a efetivação do procedimento necessário à preservação da saúde da segurada decorre da inexistência de opções dentro da rede própria ou conveniada ao plano no momento em que demandar tratamento, ou na falta de indicação de profissional de referência, de forma que não enseja a limitação do reembolso das despesas, justamente por não se tratar de opção do consumidor, mas de conduta necessária para ver cumprido o seguro saúde que previamente contratara”.
Assim, o acórdão concluiu que a negativa de cobertura pelo INAS/DF era ilegal e que o reembolso integral das despesas, descontado o percentual de coparticipação, era devido.