23.09.2024
Beneficiária de plano de saúde, representada pelo escritório Fonseca de Melo & Britto Advogadas, entrou com uma ação judicial contra o Plano CASSI, após este ter negado a cobertura de tratamentos recomendados para preservar sua fertilidade e minimizar os efeitos colaterais da quimioterapia contra o câncer de mama.
Após o diagnóstico de câncer de mama em julho de 2022, os médicos indicaram que a paciente, sem filhos e com 35 anos, deveria realizar a criopreservação de óvulos, devido ao risco de infertilidade resultante do tratamento quimioterápico. Contudo, o plano de saúde negou a cobertura, obrigando a paciente a custear o procedimento por conta própria, no valor de R$ 20.000,00.
Além disso, o plano também negou o custeio do medicamento Zoladex, indicado para prevenir a menopausa precoce, alegando que o uso do fármaco seria “off label” (fora das indicações usuais). A paciente arcou com o custo de R$ 850,00 por sessão, totalizando seis meses de tratamento. Outro tratamento recomendado, a laserterapia, para aliviar as úlceras orais decorrentes da quimioterapia, também foi negado pelo plano, obrigando-a a pagar R$ 300,00 por sessão.
A paciente solicitou na Justiça o reembolso pelos gastos com os tratamentos e uma indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa de cobertura violou seu direito à saúde e dignidade.
Ao julgar o feito, o juízo acolheu os argumentos da parte autora, destacando que “a cobertura dos planos de saúde deve abranger também a prevenção de doenças, como no caso concreto, a infertilidade e o aparecimento de mucosite oral”.
Além disso, ressaltou que embora os planos de saúde possam restringir as enfermidades cobertas, é vetado limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.
Para além disso, pontuou que a Lei 14.454/2022 superou a taxatividade do rol da ANS, porquanto passou a prever que o referido rol consiste em referência básica de cobertura para os planos privados de assistência à saúde.
Assim, considerou abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não consta na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label) especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.
Com tais fundamentos, decidiu parcialmente a favor da paciente, condenando o plano de saúde a reembolsar os valores gastos e a pagar R$3.000,00 por danos morais.