Em decisão proferida pelo Juizado Especial Cível Adjunto à 3ª Vara Federal da Seção Judiciária do Distrito Federal, foi reconhecido o direito de usuária de plano de saúde à cobertura de tratamento prescrito por seu médico assistente, consistente em aplicação de toxina botulínica para tratamento de enxaqueca crônica. A parte autora foi representada pelo escritório Fonseca de Melo & Britto Advogados.
A demanda judicial teve como objeto a obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, a fim de garantir o custeio pelo plano de saúde de sessões do tratamento indicado, sob a justificativa de que havia negativa administrativa da cobertura. Embora a enfermidade estivesse coberta pelo plano, a operadora impôs restrições quanto à técnica e aos materiais utilizados, divergentes da prescrição médica.
A sentença destacou o direito à saúde como garantia fundamental constitucional (art. 196 da Constituição Federal), além de ressaltar que, nos termos do art. 2º, § 1º, da Lei nº 8.080/90, incumbe ao Estado assegurar o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde.
Ao analisar a negativa da operadora, o juízo considerou abusiva a limitação imposta, especialmente por desconsiderar a indicação do médico assistente da paciente. A decisão seguiu a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 622.630/PE).
Outro precedente citado foi o AgInt no REsp 1.776.448/SP, em que se firmou ser abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito, mesmo por planos de autogestão, com base na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS.
O magistrado também aplicou o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, segundo o qual é obrigatória a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação por órgão de avaliação internacional. Concluiu-se, com base na Nota Técnica do NATJUS e nos relatórios médicos juntados, que estavam preenchidos os requisitos legais, sobretudo diante da melhora na qualidade de vida da paciente após as aplicações realizadas.
Diante das provas, o juízo entendeu que a conduta da operadora contrariava a boa-fé contratual e o princípio da função social do contrato. Considerando o risco à saúde da paciente sem o medicamento indicado, julgou procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e determinar o reembolso dos valores comprovadamente desembolsados pela autora com a aquisição e aplicação do medicamento.
A controvérsia decidida reafirma o entendimento de que a operadora de plano de saúde, mesmo sob regime de autogestão, está vinculada à obrigação de custear tratamentos prescritos por médicos assistentes quando haja respaldo técnico científico, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou em diretrizes administrativas. Trata-se de importante precedente na proteção dos direitos dos usuários de planos de saúde